Os elos partidos da cadeia de valor da saúde privada

John Kennedy disse há quase 40 anos que “a sociedade produziu uma revolução na medicina que aumentou a vida do indivíduo, mas ela não foi capaz de criar uma revolução financeira que a sustentasse com dignidade”. Qualquer semelhança com o que vivenciamos hoje não é mera coincidência.

A Resolução 211 da ANS e todas suas resoluções anteriores, estabelecidas depois da entrada em vigor da lei 9656 de 1998, que revolucionou a saúde suplementar no Brasil, corroboram com a primeira parte da citação de Kennedy. O resto da sociedade teria de se adaptar para compensar a segunda parte.

As primeiras resoluções da ANS chegavam ao mercado “goela abaixo”; as lacunas deixadas pela lei 9656 fizeram com que normas subsequentes viessem a ser criadas para regulamentar o setor, e isso era feito de forma atropelada. A Resolução 211 mobilizou as partes interessadas na sua formulação; um grupo de pessoas formado por representantes do governo e de diferentes segmentos do setor privado debateu seu conteúdo, além de ter sido objeto de consulta pública; vimos assim uma parceria mais produtiva entre as partes.

Os planos de saúde são a base da economia do setor privado de saúde no Brasil. 80% ou mais das receitas de prestadores de serviços – médicos, hospitais, laboratórios, e outros – são provenientes das chamadas “fontes pagadoras”. E, quem paga isso, mais de R$ 60 bilhões por ano, são os associados dos planos de saúde. Nessa cadeia arma-se uma equação multilateral, difícil de ser fechada. A inclusão de novos procedimentos sempre ocasiona, ao longo do tempo, um incremento no custo dos planos de saúde; a aritmética é simples: o associado passa a usar novos procedimentos, e seu custo é debitado à fonte pagadora. Enquanto ele está coberto por um plano corporativo, o custo para ele é zero ou muito baixo; mas sua empresa paga. Se ele deixa um plano corporativo e passa para o individual, ou já tinha um desses, ao longo dos anos esse custo aumenta significativamente se comparado a sua renda; e aqui entra a segunda parte da citação de Kennedy.

Nos anos que se sucederam à lei 9656, tivemos uma sucessão de convênios de saúde que desapareceram, com suas carteiras sendo incorporadas ou migrando para empresas melhor estruturadas. Vimos, e ainda vemos, batalhas sendo travadas entre as fontes pagadoras e os hospitais e outros prestadores de serviço. A equação de relacionamento entre as partes que compõem o setor de saúde é uma das mais complexas, se não a mais intrincada, entre todos os setores econômicos do Brasil. Sua solução começa em cada empresa do sistema e deveria continuar através de soluções integradas entre elas. Mas isso não ocorre.

Do lado dos planos de saúde, escutamos muitas vezes que eles são o vilão do setor, que fazem o que querem, que não respeitam os associados... No passado isso talvez tivesse um fundo de verdade; muitas empresas tinham problemas de gestão ou/e tinham pouca aderência a boas práticas de governança. Muito disso foi corrigido nos últimos anos, mas ainda há muito que fazer. Com a contínua expansão dos procedimentos cobertos pelos planos de saúde e pressão sobre custos, a equação interna das operadoras e seguradoras tem de considerar alguns fatores relevantes: melhoria na gestão e na governança, ganho de economia de escala (principalmente através de fusões) ou atuação em nichos específicos de alto valor agregado ou domínio da cadeia de prestação de serviços como nas Unimeds das cidades interioranas, controle de custos operacionais e fixos, forte atuação na manutenção à saúde (com programas de prevenção, gestão de grupos de risco, gerenciamento de casos, programas de estilo de vida), planos de co-participação (já amplamente implementados), adequada estrutura de capital e maior diálogo de negócios com os prestadores de serviços. Ainda do lado das operadoras observa-se uma crescente verticalização na busca de controlar os custos da cadeia, verticalização virtual (parcerias com hospitais e clínicas) por parte de seguradoras e autogestões, direcionamento a hospitais para atendimento, e pressão para mudança no modelo de remuneração de “fee for service” para um misto de “fee for service”, pacotes e preços fixos.

Do ponto de vista do médico, ainda é muito difícil balancear sua equação financeira, pelo que ele recebe por cada consulta, havendo necessidade de um grande volume de atendimento para uma melhor compensação econômica. Alem disso, há situações em que os gestores de serviços ambulatoriais impõem a necessidade de atendimento de até seis pacientes por hora, para dar vazão à demanda. Seja por ter pouco tempo disponível para cada paciente, ou pela necessidade de aumentar seu volume de atendimentos, o médico acaba por solicitar um volume maior de exames complementares, com a intenção de evitar uma falha diagnóstica, por não ter investido tempo suficiente no atendimento ao paciente; isso também não possibilita a criação de uma boa relação médico-paciente, além de honerar o sistema. O paciente, por sua vez, acaba tornando-se um frequentador crônico de pronto-socorros por não ter um médico de referência, pois nunca há tempo para a formação de empatia e confiança entre ambos. Tudo poderia ser diferente se na consulta houvesse tempo e disposição para tratar com dedicação, todas as preocupações do paciente.

Para os hospitais, clínicas e laboratórios, a solução passa primeiro por uma melhoria dos processos de gestão. Há carência de profissionais de gestão competentes na saúde, apesar da disponibilidade de talentos em outros setores e proliferação dos cursos de extensão universitária em gestão de saúde. Por sua complexidade operacional e de gestão, os hospitais deveriam ser os primeiros a tomar a vanguarda da melhoria de gestão, incorporando e desenvolvendo profissionais; poucas instituições levam esse processo a sério. Muitas consideram equivocadamente que para atuar no setor de saúde um gestor tem de ter crescido dentro dele; outras não se dispõem a remunerar adequadamente os profissionais de maior competência de gestão, contentando-se com gestores menos qualificados. Sem falar na mistura de papéis que os médicos assumem, como gestores e como clínicos atuantes. E, falta humildade a muitos sócios ou mantenedores de hospitais para reconhecer suas limitadas capacidades para gerir com eficácia suas instituições, não delegando portanto sua gestão para quem sabe fazê-lo com competência. As demais soluções, que envolvem planejamento, controles de operações e formação de parcerias ou melhoria no diálogo de negócios com as fontes pagadoras seriam decorrentes da melhoria do processo de gestão. Sem bons gestores, as soluções são uma sequência de tentativa e erro.

A ANS está no caminho certo de proteção dos interesses da grande massa de associados de planos de saúde, embora isso, no fundo, seja uma interferência do governo na iniciativa privada. Começa, porém a adotar processos mais adequados na busca de uma política mais equilibrada para o setor, quando promove o diálogo com as diferentes partes interessadas. Falta do lado privado um maior esforço no sentido de buscar um equilíbrio na cadeia de prestação de serviços; esforços isolados como os que temos visto tradicionalmente darão resultados parciais. O mercado tem evoluído, mas ainda há espaço para um maior amadurecimento, se houver um diálogo de negócios proativo entre as partes que o compõem. Cabe aos gestores praticar agora uma medicina preventiva em suas organizações, mesmo que o remédio seja amargo, ou ter de partir para cirurgias invasivas e mais agressivas no futuro.

. Por: José Luiz Bichuetti, sócio da ValuePoint Consultoria de Gestão Empresarial.