Uma nova revolução

Nos últimos tempos, observando a evolução de pacientes em tratamento de obesidade, surgiu entre os médicos um novo conceito, o de “Obesidade Maligna”. Trata-se daquele indivíduo que não alcança o Índice de Massa Corporal (IMC) mínimo para ser candidato à cirurgia bariátrica, mas que sofre todos os malefícios ligados ao aumento do tecido adiposo, suficiente para levar ao diabetes tipo 2, à hipertensão arterial e outras doenças.

Do ponto de vista terapêutico, esses doentes se encontram em um limbo de difícil saída. Por um lado não se recomenda – na verdade, se contraindica -, que eles ganhem peso para atingir o IMC que os possibilitaria serem aceitos na triagem do tratamento cirúrgico. Por outro lado, seus problemas de saúde se agravam dia a dia, sem solução à vista.

Visando atender às necessidades desses doentes, os fóruns internacionais têm defendido a criação de novos critérios de avaliação para indicação cirúrgica. Uma opção seria o Índice de Adiposidade Corporal (IAC), de cálculo mais difícil que o consagrado IMC, porém mais preciso. Outra saída é que se desça o limite de indicação do tratamento cirúrgico da obesidade, que hoje é a partir de 35 kg/m² com a presença de doenças associadas ou acima 40 kg/m². Em março deste ano, a Federação Internacional de Diabetes recomendou que pacientes com IMC de 30 kg/m² possam ser operados, desde que sofram de diabetes E que tenham riscos clínicos aumentados para doenças cardiovasculares.

Essa, por nenhuma ótica que se examine, será uma decisão fácil, pois o diabetes, assim como a hipertensão e a obesidade, tem terapêutica estabelecida, com medicação, dietas e reeducação comportamental. Porém, uma porcentagem considerável desses pacientes não tem as suas doenças controladas adequadamente por essas medidas.

Algumas das questões que se impõem no atual estágio do conhecimento médico são: o tratamento clínico será mais seguro, eficaz e custo-efetivo que o tratamento cirúrgico, sobretudo no paciente que já apresenta obesidade maligna? Quantas amputações de membros inferiores, diálises peritoneais, cegueiras, infartos agudos e derrames, por exemplo, esses tratamentos conseguem evitar a cada ano? São comparáveis aos números do tratamento cirúrgico? Quanto custa para o país a inação das autoridades públicas e de assistência médica suplementar?

Por mais contraditório que pareça, se um paciente com IMC de 32, diabético, hipertenso, der entrada na emergência, com uma obstrução arterial aguda, seja da coronária ou de uma artéria da perna, sempre haverá um especialista para realizar um exame em equipamento de ponta e colocar-lhe um stent, que lhe salvará a vida ou da gangrena. Se o mesmo paciente, meses depois, em exame rotineiro, for diagnosticado com câncer de intestino, encontrará no mesmo hospital, um cirurgião que o levará à sala de operações e retirará seu tumor, seja por via convencional ou, o que é melhor, por videolaparoscopia, mostrando que há nos hospitais federais e privados material humano e técnico para a realização de procedimentos sofisticados.

No entanto, se esse doente for ao ambulatório público ou consultório privado de um cirurgião bariátrico, a fim de se livrar do diabetes tipo 2 e da hipertensão, que podem ser causas das doenças citadas acima, não irá conseguir ser operado, pois lhe faltou IMC, apesar de sua adiposidade lhe conferir o perigoso status de portador de obesidade maligna. Em outras palavras, o paciente pode ser transplantado de rim, mas não pode evitar a insuficiência renal causada pelo diabetes.

Fica claro que o IMC não pode ser o único indicador que permita aos doentes terem acesso à cirurgia bariátrica. Os que optam por tratamentos paliativos, como colocação de balões intra gástricos, são os que não necessitam de assistência do SUS, nem aferimento de nenhum índice, já que esse método não é coberto pela rede pública.

A essa altura é pura perda de energia e tempo discutirmos se o tratamento dessas doenças crônico-degenerativas deve ser feito através da prevenção ou se continuaremos a tratá-las a partir do aparecimento de suas graves complicações. Sabe-se, sobejamente, que o número de óbitos e incapacitações anuais causados por elas suplanta em muito o número real de complicações dos procedimentos bariátricos e metabólicos.

Só nos falta gritar, chamando a atenção das autoridades: diabéticos do mundo, uni-vos!

.Por: Ricardo Cohen e Mario Victor de Faria Nogueira ,Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica