Ressarcimento ao SUS: fel em desfavor das operadoras

A priori impreterível fazer um breve introito da temática em voga, a Lei nº 9.656/1998 preconiza as normas regulamentadoras dos planos e seguros privados de assistência à saúde, descortinando em seu artigo 32 a figura do ressarcimento ao Sistema único de Saúde – SUS, ipss literis ‘‘Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”. Trata-se de norma cogente, imposta em desfavor das operadoras de planos privados, consistente na obrigação destas de restituir eventuais despesas que o Sistema Único de Saúde demande em eventual atendimento aos beneficiários cobertos pelos planos.

Contextualizando a temática de forma lacônica, determinado cidadão, opta pela saúde suplementar, aderindo a um plano de assistência a saúde privado, tornando-se beneficiário deste, ocorre que por insurgência de algum fator, necessitando de atendimento médico, o beneficiário é atendido pelo SUS, arcando este último com todas as despesas do atendimento médico. Contudo no porvir a Operadora será obrigada a pagar pelo atendimento, por meio do ressarcimento ao SUS. Urge trazer a baila recentes dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar, qual despontam que há 48,7 milhões de usuários de planos no Brasil, monta correspondente a 25% da população, sendo que destes 20,9 milhões usaram o SUS ao menos uma vez após adquirir o plano.

Inexoravelmente trata-se de cifras milionárias a serem ressarcidas em favor do SUS e indubitável prejuízo às operadoras. Prima facie o ressarcimento é constitucional e inexoravelmente legal, contudo a norma descortina certo tumulto no tocante que retira do beneficiário direito constitucional, grafado como garantia fundamental: o direito de acesso à saúde. Impor às operadoras o dever de ressarcir os atendimentos realizados pelo sistema único de saúde aos seus beneficiários traduz-se limpidamente em atribuir a estas, obrigação nitidamente Estatal. O cidadão quando opta pela contratação de um plano de assistência à saúde privado não abdica do plano de assistência de saúde público, manutenindo ambos concomitantemente, uma advindo de um contrato privado, entre beneficiário e Operadora e outro de caráter Constitucional, como Direito fundamental, figurando como garantia individual e cláusula pétrea grafada no artigo 05° da Constituição Federal e igualmente oneroso, adimplido por meio dos impostos e tributos pagos diuturnamente. O cidadão que opta pela saúde suplementar torna-se detentor de duas escolhas, valer-se da rede credenciada que faz jus por força de um contrato privado de assistência a saúde ou optar pelo sistema único de saúde, eleição que não pode ser suprimida ou reduzida, não havendo como o Estado se eximir de seu dever legal de lhe dar o devido atendimento e por seu turno não há como a Operadora vedar-lhe o acesso ao SUS, impondo-lhe obrigação de usar somente da rede credenciada.

O cidadão quando opta por ser atendido no SUS está no exercício regular de um direito, não havendo o que se cogitar em restituição, o Estado ao cobrar das Operadoras os gastos dispendidos com atendimento inexoravelmente exime-se à luz da Lei de um dever legal de prestar à devida assistência a saúde e manutenção da vida de seus administrados, outorgando múnus exclusivamente público a uma instituição privada. Malgrado para as Operadoras a jurisprudência dominante entende pela legalidade do ressarcimento, consubstanciando a opinius iurispredominante na tese de que a haveria locupletamento por parte das operadoras, que estariam lucrando às margens do SUS, uma vez que esta não estaria prestando os serviços que fora contratado, quando o beneficiário optasse por usar a rede do SUS. Posição questionável, sopesando que as Operadoras não tem poder de controlar as escolhas de seus beneficiários e nem sequer tem por condão deixar de prestar o atendimento, eximindo-se deste por opção do beneficiário, qual tem à sua disposição duas redes distintas. O dever de ressarcir é matéria cediça nas Cortes de Justiça, não havendo ilegalidade ou inconstitucionalidade, não restando às Operadoras uma segunda alternativa, senão amargar com o fel de auxiliar o Estado a custear um dever que por natureza magna é de sua essência. Quiçá o porvir se desponte mais favorável as Operadoras, que não obstante a adimplir com as altas cargas tributárias e submeterem-se a infindáveis normas regulamentadoras da ANS, são subjugadas a auxiliar o Estado na prestação de serviço garantido constitucionalmente.

. Artigo escrito pelo estagiário do escritório Fernando Quércia Advogados Associados, Eliel Moraes.